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| 安良里ダイビングセンターではガイドを受けられる当日に以下の「危険告知書」と「メディカルチェック」を記入いただいております。あらかじめ下記の文書を熟読・同意してから申し込みフォームへお進みください。 またお客様の個人情報については下記の「お客様個人情報について」を熟読・同意してから申込フォームへお進みください。 |
| 危険の告知 ・メディカルチェック ・個人情報の取り扱いについて |
| 危険の告知書 |
| 私はダイバーとして、私の判断できる範囲で、スキンダビング及び圧縮混合ガスを使用するスクーバダイビングに付随する危険やダイビングを行う海況環境について納得のいく説明を受け、私自身の技術や知識や体調と照らし合わせて参加できることを理解しました。
ダイビングを行う賀茂村地区は、緊急再圧チャンバーや医療施設から遠い地域であるため、私自身の技量や体調を考慮し、自らの責任において安全にダイビングを行わなければならないことを理解しています。 私はダイビングに必要な体調管理ができるダイバーであり、ダイビングに適した体調を管理するのは自分自身の責任で行います。 緊急時において私に承認なく酸素の利用をすることも承認いたします 。 安良里ダイビングセンターガイドに参加することについて、私自身に生じる可能性のある障害その他の損害すべてについて、私自身が責任を負うとともに、細心の注意を払って参加します。 私が被った損害についは、安良里ダイビングセンタースタッフや付随する関係者に過失が存在した場合においても、私や私の関係者がその賠償責任を問わないことを承諾します。 本日の体調は、下記の申告通りです。 □特に伝えるべき体調の不備は何もない。体調は万全である。 上記すべての内容について理解、承認しここに署名いたします。 |
| メディカルチェック |
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| ガイド当日以下のメディカルチェックを御記入いただきます。 もしダイビングに支障のある体調不良がある場合には、当日でもダイビングをお断りすることがあることを御了承ください。 下記の項目に該当する方は、、 あらかじめ医師のチェックを受けてからお申し込みください。 不明な点はお気軽に安良里ダイビングセンターへお問い合わせください。 |
●糖尿病によりインシュリンを投与している お手数です電話でご予約お願いいたします。 ●てんかん発作やけいれんを起こしたことがありますか？または、それらの発作の予防薬を飲んだことがありますか？ 申し訳ありませんがご予約できません。 ●.神経の障害（半身が動かなくなった、半身がしびれた、言葉がしゃべりにくくなったり、突然目の前が真っ暗になったなど）を起こしたことがありますか？ ●最近5年間に、頭をぶつけて意識を失ったことがありますか？ ●高血圧といわれたことがありますか？または、血圧を下げる薬を飲んでいますか？ ●狭心症や心筋梗塞を起こしたことがありますか？または、心臓や血管の手術を受けたことがありますか？ ●不整脈、胸痛、労作時の息切れなど、発作的に起こる症状や病気がありますか？ ●その他、心臓の病気が何かありますか？ ●気管支喘息といわれたことがありますか？または、息が「ゼーゼー」、「ヒューヒュー」いうことがありますか？ ●気胸（肺が破ける病気）を起こしたことがありますか？ ●胸の病気（肺の病気以外）や胸の手術を受けたことがありますか？ ●糖尿病、甲状腺の病気を指摘されたことがありますか？ ●精神病、不安障害（パニック発作、閉所恐怖症、広場恐怖症、神経症などを含む）、行動の障害（情緒的に不安定、注意がそれやすい、集団行動ができないなど）といわれたことがありますか？ ●薬物依存、アルコール依存、麻薬の使用などがありますか？ Ⅴ 女性の方のみの質問です。 ●妊娠している可能性はありますか？ |
| お客様個人情報について |
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| 安良里ダイビングセンターの事業においては、お客様の個人情報は、お客様に十分ご満足いただけるサービスを提供するために欠くことのできないものであり、お客様からお預かりした大変大切なものであると考え、その取扱いにつきましては細心の注意を払っております。安良里ダイビングセンターを安心・信頼してご利用いただくために、役員および従業者には個人情報に関する法令および社内規程につき十分な教育を行うとともに、安全対策等社内体制を整え、お客様の個人情報の適正な管理に努め、また適切に使用させていただくための最大限の努力をいたします。 1.適用範囲 プライバシーポリシーは、お客様が安良里ダイビングセンターのサービス・商品、施設をご利用されるときに適用されます。 2.個人情報の利用目的 お客様の個人情報は、以下の目的で取得し、利用します。 [1] 安良里ダイビングセンターサービスに関わるもの [2] 安良里ダイビングセンターが取扱うその他のサービス・商品の案内、提供および管理 [3] 上記[1]～[２]に付帯・関連するすべての業務 [4] 安良里ダイビングセンターのサービス・商品等に関するアンケートの実施 [5] 新たなサービス・商品の開発 [6] 各種イベント、キャンペーンの案内および各種情報の提供 [7] 安良里ダイビングセンターのサービス・商品提供に関する連絡 [8] 安良里ダイビングセンターグループ会社・提携先企業等が取扱うサービス・商品、各種イベント、キャンペーンの案内および各種情報の提供 [9] 問い合わせ、依頼等への対応 3.個人情報の取得 お客様の個人情報の取得は、適正かつ公正な手段によって行います。 4.第三者への開示・提供 安良里ダイビングセンターは、以下のいずれかに該当する場合を除き、お客様の個人情報を第三者へ開示または提供しません。なお、共同利用の場合および業務委託先への提供の場合は第三者への開示または提供にあたりません。 [1] お客様ご本人の同意がある場合 [2] 法令に基づき開示、提供を求められた場合 [3] 人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、お客様の同意を得ることが困難である場合 [4] 国または地方公共団体等が公的な事務を実施する上で、協力する必要がある場合であって、お客様の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障が出るおそれがある場合 [5] 情報提供にあたりあらかじめ(1)第三者への提供を利用目的とすること、(2)第三者に提供される個人データの項目、(3)第三者への提供の手段または方法、(4)本人の求めに応じて当該本人が識別される個人データの第三者への提供を停止すること、の情報を本人に通知し、または本人が容易に知りうる状態に置いておくとともに、本人の求めに応じて第三者への提供を停止する場合 [6] 統計的なデータなど本人を識別できない状態で開示・提供する場合 安良里ダイビングセンターは、業務の一部を委託し、業務委託先に対して必要な範囲で個人情報を提供することがあります。この場合、これらの業務委託先との間で取扱いに関する契約の締結をはじめ、適切な監督を行います。 ５.個人情報の管理について お客様の個人情報は、適切な管理を行うとともに、漏洩、減失、改ざん等の防止のために最大限の注意を払っています。お客様の個人情報の保護と適切な取扱いに関して、役員および従業者に対し社内教育を行います。また、利用目的に応じて個人情報の保存期間を別途定め、当該期間経過後はこれを適切な方法で廃棄いたします。 ６.開示、訂正、削除、追加、利用停止、消去について 安良里ダイビングセンターの保有個人データについて、お客様ご自身より所定の方法にて(1)開示、(2)訂正、削除、追加、または(3)利用停止、消去のご請求を頂いた場合は、請求者がご本人であることを確認させていただいた上で、合理的な期間および範囲で以下の対応をいたします。 ただし、ご本人または第三者の生命、健康、財産等を害するおそれがある場合、安良里ダイビングセンターの業務の実施に著しい支障を生じる場合、あるいはその他法令に違反することになる場合は、その全部または一部のご請求をお断りすることがございます。 (1) 開示について回答いたします。 (2) 訂正、削除、追加について、ご請求内容を調査の上、内容の訂正等を行います。 (3) 利用停止または消去を行います。ただし、利用停止や消去により、不本意ながらご要望に沿ったサービスの提供ができなくなることがございますので、あらかじめご了承の上ご請求ください。 ７.開示等の請求方法およびお問い合わせ お客様の保有個人データに関する前項のご請求およびその他の個人情報に関するお問い合わせは、以下の方法で行います。 [1]受付窓口 開示、訂正、削除、追加、利用停止・消去および利用目的の通知の依頼は、所定の請求用紙に必要書類を添付の上、下記宛に郵送により受付をしています。 ＜安良里ダイビングセンター＞ 〒410-3502 静岡県賀茂郡賀西伊豆町安良里５５６－３ [2] 開示に際して 提出するべき 書面 「開示等の依頼」をされる場合には、次の請求用紙(A)に所定の事項を全てご記入の上、本人確認のための書類(Ａ)のコピーを同封の上ご郵送ください。ご記入がない事項があった場合は、開示のご請求に対応できませんので予めご了承ください。 (Ａ)本人もしくは、代理人確認のための書類 ＜本人の場合＞ ・ 運転免許証、旅券(パスポート)、健康保険の被保険者証、写真付き住民基本台帳カード、年金手帳、身体障害者手帳、外国人登録証明書の写し、印鑑登録証明書のいずれか2点のコピー ＜代理人の場合＞ ・委任状と代理人の証明書 ※ 代理人の運転免許証、旅券(パスポート)、健康保険の被保険者証、写真付き住民基本台帳カード、年金手帳、身体障害者手帳、外国人登録証明書の写し、印鑑登録証明書のいずれか2点のコピー ・法定代理人の場合は、上記書類のほか法定代理人であることが証明できる書類 ８.プライバシーポリシーの適用と変更 このプライバシーポリシーでは、安良里ダイビングセンターにおけるお客様の個人情報のお取扱いについてご説明しており、安良里ダイビングセンターのサービス・商品をご利用のお客様は、このプライバシーポリシーの内容を十分ご理解いただきご同意いただいたものとみなします。 なお、安良里ダイビングセンターは、このプライバシーポリシーをいつでも変更することができるものとします。 (2005年4月1日現在) |
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